Médecins non conventionnés : définition, tarifs et remboursements
Les praticiens peuvent choisir de signer ou non la convention médicale. Lorsqu’ils le font, ils sont alors installés en secteur 1 ou 2, et respectent les tarifs fixés par la Sécurité sociale. Qu’en est-il des médecins non signataires de la convention ?
Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné ?
Les médecins non conventionnés, également appelés professionnels en secteur 3, n’ont pas signé la convention médicale avec l’Assurance Maladie. Cette dernière définit, entre autres, les tarifs ainsi que le cadre qui servent aux régimes de base de la Sécurité sociale. De ce fait, lorsqu’un praticien exerce sa profession sans être conventionné, il est libre d’appliquer les tarifs de son choix.
Le tarif non conventionné
Les médecins non conventionnés fixent leurs honoraires librement, et à ce jour, il n'y a pas de mécanisme de contrôle pour vérifier les éventuels excès de tarifs. De plus, il convient de noter que la prise en charge de ces consultations par l’Assurance Maladie est relativement faible, car elle se base sur un tarif que l’on appelle « d’autorité ». Ce tarif est nettement inférieur à la base de remboursement d'un médecin conventionné, ce qui se traduit souvent par un reste à charge important.
En effet, la base de remboursement d’un médecin en secteur 3 ne s’élève qu’à 16 % des honoraires, contre 70 % pour les médecins conventionnés.
Notre conseil : si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé qui prend en charge les frais de santé des médecins non conventionnés, nous vous recommandons de vous tourner vers des professionnels en secteur 1 et 2.
La Sécurité sociale rembourse-t-elle une consultation chez un médecin secteur 3 ?
De manière générale, il est rare que l’Assurance Maladie couvre la totalité des dépenses de santé, surtout pour les médecins non conventionnés. Si vous souffrez d’une maladie spécifique ou avez besoin de recevoir des soins particuliers, vous pouvez être amenés à consulter un spécialiste de secteur 3 non conventionné. Toutefois, sachez qu’une hospitalisation en clinique privée hors convention entraîne généralement des frais élevés, pour une prise en charge de la Sécurité sociale relativement faible.
Malgré tout, ce niveau de remboursement, aussi minime soit-il, n’est pas inutile puisqu’il entraîne le déclenchement de la prise en charge par votre mutuelle.
Les assurés remboursés à 100 %
En effet, certains assurés sont entièrement remboursés par la Sécurité sociale pour les frais engendrés chez un médecin non conventionné. Il s’agit notamment :
- Des femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse ;
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS)
- Les bénéficiaires de l’aide médicale d’État ;
- Les patients atteints d’affections de longue durée. Sachez que les frais de santé qui ne sont pas en relation directe avec l’ALD sont pris en charge selon les conditions habituelles.
Quelle prise en charge de la mutuelle pour une consultation chez un médecin non conventionné ?
Comme nous l’avons mentionné, la prise en charge de la Sécurité sociale pour une consultation chez un médecin non conventionné est très faible.
À titre d’exemple, une consultation en secteur 3, facturée 25 euros n’est remboursée que de 4 euros. Ainsi, si vous souhaitez bénéficier d’une protection optimale, il est crucial de souscrire à une mutuelle santé efficace.
Il existe des complémentaires qui remboursent les consultations des médecins en secteur 3 et couvrent également les dépassements d’honoraires. La prise en charge peut intervenir sous la forme d’un pourcentage du montant de la consultation ou d’un forfait annuel.
Tout dépend des garanties choisies lors de la souscription.
